【关键词】 民事/人身保险合同纠纷/保险责任范围/条款解释 

【本案律师介绍】王占平，辽宁同方律师事务所高级合伙人，擅长保险及财富风险法律管理。服务的客户为中国出口信用保险公司、融盛财险总公司，人民保险、中国人寿、平安保险、太平保险、新华人寿等近三十家寿险及财险辽宁分公司及众多保险代理人团队或保险中介公司，提供法律顾问、法律咨询、保险合同、保险理赔、企业及个人的保险配置、尽职调查、涉保险领域的刑事案件、保险资金运用、保险金信托、互联网保险、财富传承、保单查封、保险追偿、诉讼保全责任险风险审查、保险法律系列培训等诉讼与非诉讼法律服务。

【裁判要点】机动车驾驶人应当按照道路交通安全法中的相关规定行车，应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作做规范安全驾驶。道路交通安全法中的“道路”是指公路、城市道路和虽在单位管辖范围但允许社会机动车通行的地方，包括广场、公共停车场等用于公众通行的场所。

采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

【基本案情】2014年9月22日，李某的父亲李海与某人寿保险有限公司沈阳中心支公司签订《保险单》一份，投保人与被保险人均为李海，身故受益人为李某，险种为“某两全保险”、“附加百万驾年华意外伤害保险”,基本保险金额均为20万元。两全保险条款第六条第一款第1项约定身故保险金为5412元(110%×(1400+1060)×2)。附加百万驾年华意外伤害保险条款第六条第二项关于私家车意外身故保险金约定保险金为200万元(20万元×10) ，如果被保险人在中华人民共和国境内驾驶或乘坐私家车期间,发生公安交通管理部门认定的交通意外伤害事故且自事故发生之日起180日内,被保险人因该事故导致身故按被保险人身故时本附加合同基本保险金额的10倍扣除已经给付的私家车意外伤残保险金后的余额,给付私家车意外身故保险金,即200万元(20万元×10);第六条第三项关于一般意外身故保险金约定,“如果被保险人遭遇意外伤害事故,且自事故发生之日起180日内,被保险人因该事故导致身故,按被保险人身故时本附加合同的基本保险金额扣除已经给付的私家车意外伤残保险金后的余额给付一般意外身故保险金;被保险人驾驶或乘坐私家车期间,是指自被保险人进入私家车车厢起至走出车厢时;被告只给付主合同及本附加合同保险责任中满期保险金、身故保险金、私家车意外身故保险金和一般意外身故保险金的其中一项”。

2016年2月25日17时许,李海驾驶辽A716XE吉普车行三人从法库县三面船三尖泡村辽河岸边进入辽河冰面,当行驶至辽河中冰面断裂,吉普车落入辽河,经消防救援其中两人获救,李海经120现场抢救无效溺水死亡。保险公司同意按合同约定支付一般意外保险金20万元，而被保险人的受益人要求该保险公司按私家车意外身故保险金200万元(20万元×10)支付，故诉至法院。

【裁判结果】一、某保险有限公司沈阳中心支公司于本判决生效后10日内，给付李某保险金人民币20万元；

二、驳回李某的其他诉讼请求。案件受理费22843元，由李某负担18543元，某人寿保险有限公司沈阳中心支公司负担4300元。

【裁判理由】  法院认为,李海做为机动车驾驶人应当按照道理交通安全法中的相关规定行车,应当遵守道路交通安全法律、法规的规定,按照操作规范安全驾驶。道理交通安全法中的“道理”,是指公路、城市道路和虽在单位管辖范围但允许社会机动车通行的地方,包括广场、公共停车场等用于公众通行的场所;“交通事故”,是指车辆在道路上因过错或者意外造成的人身伤亡或者财产损失的事件。本案中李海在非道路“辽河冰面”上驾驶机动车,车辆落水后,导致李海现场抢救无效溺水死亡的后果。李海与某人寿保险有限公司沈阳中心支公司签订的保险合同中关于“私家车意外身故保险金”约定,如果被保险人在中华人民共和国境内驾驶或乘坐私家车期间,发生公安交通管理部门认定的交通意外伤害事故且自事故发生之日起180日内,被保险人因该事故导致身故按被保险人身故时本附加合同基本保险金额的10倍扣除已经给付的私家车意外伤残保险金后的余额,给付私家车意外身故保险金,即200万元(20万元×10)。显然,李海的行为不符合上述法律规定,故李海主张按该项理赔请求给付私家车意外身故保险金,不予支持。关于某人寿保险有限公司沈阳中心支公司抗辩李海在车外发生危险不属于保险责任范围,其行为属于责任免除条款中从事或参与探险活动,不承担给付身故保险金一节。保险法规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释对合同条款有两种以上解释的,应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案被保险人李海是抱着侥幸、出于自信的心理当遇到危险必然离开车厢采取自救,故被告应按照保险合同中“一般意外身故保险金”条款约定,给付受益人保险金,更有利于李某。

【相关法条】《中华人民共和国合同法》

第四十四条 合同的生效 依法成立的合同，自成立时生效。 法律、行政法规规定应当办理批准、登记等手续生效的，依照其规定。

第六十条 严格履行与诚实信用 当事人应当按照约定全面履行自己的义务。 当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。

第一百零七条 违约责任 当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。

《中华人民共和国保险法》

第三十条 采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

【律师观点】律师认为此案例中的事故不属于保险合同中对私家车意外身故保险金约定的交通事故,根据《附加百万驾年华意外伤害保险条款》第六条保险责任第二款私家车意外身故保险金约定:“如果被保险人在中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、湾地区)驾驶或乘坐私家车期间发生公安交通管理部门认定的交通意外伤害事故,且自事故发生之日起180日内,被保险人因该事故导致身故,我们按以下方式给付私家车意外身故保险金,同时本附加合同终止。”

可知,私家车意外身故保险金（200万）要求意外事故需要公安交通管理部门认定,而本案交警部门并未对该起事故出具责任事故认定书或事故证明书以证明该起事故属于交通事故,该交通管理部门并非对交通事故仅出具事故认定书,还可以出具事故证明书即如不能认定事故责任的，才出具事故证明书，但不符合交通事故的交通管理部门是无法出具事故认定书或事故证明书的。再者,本案被保险人在涉案车辆掉入水后并未当场死亡,而是在事故发生后死于在车外的水里施救他人的过程中,也就是说即使有交通事故认定书本案被保险人也并非死于交通事故。

另外,该保险条款第六条保险责任的约定:“被保险人驾驶或乘坐私家车期间,是指自被保险人进入私家车车厢起至走出车厢时止。”很明显,无论被保险人是主动离开车厢还是被动离开车厢,其在脱离车厢后已经不属于私家车意外身故保险金的保障范围,也就是说如果被保险人在驾驶私家车过程中离开车辆处在车辆之外,又被其他车辆碰撞、溺水等情况,不属于本保险的保险责仼范围。其实保险公司在在约定此款时，根据保险行业内的大数据原理，其所依据的是我国交通事故的数据而不是所有意外事故，另该项保险金支付的是保险金额的10倍，其承担的风险限定私家车的交通事故，故在保障范围应严格限定，私家车和交通事故两项条件同时存在，当然有些时候会存在登记为公司名下的属于个人所有的车辆也会导致发生保险事故后产生纠纷，还需要保险公司在条款设计上进一步说明。保险公司对这种在保险范围的条款中作出说明的行为，人民法院也要充分尊重，因为这是对保险责任范围的约定，而非免责条款，在实践中有不少审判者存在对保险责任条款及免除保险人责任条款识别错误，因识别错误导致保险责任条款没有尽到提示和明确说明而无效，从而使保险责任被人为的扩大，影响整个保险行业的发展。